Los objetivos quirúrgicos del Pie Bot (ante el fracaso del tratamiento incruento) son corregir las distintas deformidades, buscando recentrar la articulación astrágalo escafoidea, mediante Alargamientos tendinosos (Aquiles, Tibial Posterior, Flexor común de los dedos y Flexor propio del Hallux), Capsulotomías (Tibio Astragalina, Astrágalo Calcánea, Astrágalo Escafoidea, Escafo Cuneana y Cúneo Metatarsiana) y Secciones ligamentarias (Peroneo Astragalino Posterior, Peroneo Calcáneo Posterior, Deltoides, Calcáneo Escafoideo Inferior, Ínteróseo Astrágalo Calcáneo y ligamento en “Y”) más la sección del músculo Aductor del Hallux y de la Aponeurosis Plantar.
Cada uno de estos pasos, deben ser hechos a demanda, evitando los excesos, realizando solamente el mínimo gesto necesario,  de acuerdo a cada pié.
Durante muchos años utilizamos el abordaje retromaleolar interno diseñado por Codivilla y modificado por el cirujano argentino Marcelo Gamboa.
El porcentaje de recidivas y algunas necrosis de la piel de los bordes de la herida nos desalentaron y dejamos de usarlo.
Comenzamos a practicar la Liberación Postero Medial con fijación interna propuesta por Vincent Turco
En una solo tiempo y con un abordaje mas pequeño, sin necesidad de extenderse verticalmente hacia el tendón de Aquiles, alargaba los distintos tendones, resecaba el del Tibial Posterior, seccionaba los diferentes ligamentos incluso el Peroneo Calcáneo, dificultoso por la ubicación, practicaba las capsulotomías y reducía el Escafoides al Astrágalo fijándolo con una clavija.
Los resultados tampoco resultaron todo lo bueno que hubiésemos deseado.
Mc Kay, actualizó conceptos antiguos de 1800, que sostenían que al nacer, el Calcáneo gira alrededor de un eje vertical representado por el ligamento Astrágalo Calcáneo, la mitad anterior del Calcáneo se dirige hacia adentro y la posterior hacia afuera.
Esta última región, formaba una articulación anómala con el Peroné mantenida por el Ligamento Peroneo Calcáneo y debía ser desprendida en su totalidad, a lo largo de la cápsula subastragalina postero externa
Sugiere un amplio abordaje para poder liberar en forma completa el pie subastragalino y utiliza la incisión en herradura descripta en Cincinnati por Alvin Crawford .
La Liberación Sub Astragalina Completa fue practicada por Simons, facilitando el acceso simultáneo al borde externo, posterior e interno del pié a través del abordaje de Cinncinati.

Se divide en cuatro etapas
a) Disección medial superficial
b) Disección posterior
c) Disección lateral
d) Disección medial profunda.
A diferencia del autor, preferimos comenzar por la 2ª etapa, Disección posterior, elongando el Aquiles en Z e inmediatamente comenzamos la Disección Medial Superficial, disecando y reparando con una lámina de goma el paquete vásculo nervioso retro maleolar interno, por debajo encontramos el Tendón del Flexor Propio del Hallux, satélite de la cápsula subastragalina postero medial, lo alargamos e incidimos la cápsula, para nosotros es el comienzo de lo que luego será la Liberación Completa de esta articulación.

Respetamos los vasos y el nervio Plantar Interno que ingresan a la arcada formada por el Músculo Aductor del Hallux. Procedemos de la misma forma con los Tendones del Flexor Común de los dedos (a demanda) y del Tibial Posterior, avanzamos un poco más en la capsulotomía subastragalina e incidimos la cápsula tibio astragalina (ya identificamos el cuerpo del Astrágalo).
Comienza entonces la Disección Lateral, identificando y reclinando hacia posterior al Nervio Safeno Externo, abrimos la vaina de los Tendones Peroneos, hacia proximal, no mas allá del retináculo, porque estos se luxarían hacia anterior.

En la profundidad encontramos la cápsula subastragalína lateral, que se incide y el grueso ligamento Peroneo Calcáneo que se secciona, ahora si se podrá separar al Peroné de la cara lateral del Calcáneo.
En esta etapa se abre el ligamento Peroneo Astragalino Posterior y se pueden seccionar (a demanda) los ligamentos Astrágalo Calcáneo y en “Y” (en la actualidad tratamos de evitarlo).
A continuación ingresamos en la etapa más compleja, la Disección Medial Profunda, realizada con tijeras y disectores sin usar bisturí, para evitar el daño del cartílago.
Tomando como reparo la inserción del Tibial Posterior en el Escafoides, vamos abriendo cuidadosamente las adherencias de este plano conformadas por el Nudo Maestro de Henry,  que es una masa Fibrosa compuesta por el Tendón del Tibial Posterior y su vaina, el Ligamento Deltoideo, la Cápsula astrágalo escafoidea y el Ligamento calcáneo escafoideo.
El Nudo cubre la Articulación astrágalo escafoidea y el Cuello del astrágalo y pone en íntimo contacto al Maléolo tibial con el Tubérculo del escafoides y el Sustentaculum tali.

Con una pinza de tejidos, tomamos el borde posterior del Astrágalo y lo desrotamos suavemente a medida que liberamos estas estructuras, respetando, del Ligamento Lateral Interno del Tobillo ( Posee una capa superficial llamada Ligamento Deltoideo y una capa profunda) el Haz intermedio superficial que transcurre entre el Maléolo Deltoideo y el cuello del Astrágalo (los otros dos haces se pueden seccionar: Maléolo Deltoideo a Escafoides y Maleolo Deltoideo a apófisis menor del Calcáneo) y el Haz profundo también debe ser respetado, es un Haz corto y grueso, separado del superficial, por un intersticio celular y se extiende entre el Maléolo Deltoideo y la superficie rugosa, deprimida, debajo de la faceta articular interna del Astrágalo.
La sección de estos dos Haces producirían una desagradable hipercorrección, con un Pie Plano Valgo secuelar.
El déficit en la liberación con la falta de reducción Astrágalo Escafoidea produciría el mal llamado Pie Bot Recidivado.
Las sindesmostomías mediales, la fasciotomía plantar y la sección del músculo aductor del hallux, en la práctica ya no hacen falta, debido a la manipulaciones y enyesados previos.
Finalmente, ya reducida la articulación Astrágalo Escafoidea la fijamos con una clavija lisa de diámetro 1.5 mm.
Procedemos luego a la sutura de los tendones elongados y al cierre de la herida.
En el post operatorio se mantendrá el miembro en una Bota larga de yeso.
Al mes se retiran yeso, clavija y puntos y se confecciona una bota corta, que se cambiará por otra similar a los 15 días, momento que se utiliza para movilizar el pie.
Al segundo mes del post operatorio comienza con movilidad pasiva y férula de quita y pon en buena posición.

Los muy buenos resultados alejados tienen relación con la anatómica reducción Astrágalo Escafoidea, tras una delicada liberación a demanda del Astrágalo.
Sabemos que esta reducción articular, percutánea, se hace prácticamente imposible, creemos que sería el ideal.
Estamos orientados a lograrla con los mínimos gestos quirúrgicos necesarios, sin caer en Recidivas ni en desagradables híper correcciones.

Fracaso del tratamiento de Ponseti – Liberación sub. astragalina