La Barra Tarsal (BT) es una sinostósis Congénita, una falta de segmentación de dos o más huesos del tarso o el resultado de la incorporación de huesos sesamoideos.
Leonard en 1974 llega a la conclusión que esta Patología se transmite en forma hereditaria con carácter autosómico dominante. La incidencia se desconoce. Harris & Beath encontraron un 2% de Pié Plano Valgo Contracturado (PPVC) entre 3600 pacientes. Wyne & Davis hablaban de una incidencia del 1% en la población general.

Las BT se clasifican de acuerdo a la articulación que comprometen: Barras Calcáneo Escafoideas, Astrágalo Calcáneas (ambas son las más frecuentes) Astrágalo Escafoideas, etc. Otra clasificación se realiza de acuerdo a las características histológicas de la Fusión, por lo que veremos, Sinostósis: cuando la Barra es completamente ósea (movilidad restringida) y Coalescencias, cuando son incompletas, hay 2 Tipos, Sincondrosis: formada por tejido Cartilaginoso (restricción de movimiento) y Sinfibrosis: Tejido Fibroso (Movilidad Conservada).

Clínicamente no vamos a encontrar síntomas durante la primera década de la vida. Las exigencias a partir de los 10 años, motivan la Sintomatología que se compone de: Pie Plano y Espasmo de los Peroneos (no siempre presente), Deformidad y Limitación de la Subastragalina (Hallazgo Habitual).

La mayoría de los autores llamaron a esta entidad Pie Plano Doloroso Espasmódico o Espástico, se presenta durante la primera etapa y la contractura cede bajo anestesia.

George P. Mitchell denominó al Pie Plano Rígido o Contracturado, cuando la anestesia no corrige la contractura, son casos mas avanzados, con músculos peroneos acortados, rigidez mantenida por cambios articulares de adaptación y modificaciones artríticas.

Barra Calcáneo Escafoidea
Es la BT más habitual en nuestra casuística y corresponde a la unión entre la extremidad antero interna del Calcáneo (Apófisis menor) y el Escafoides.
La incidencia oblicua en 45º, sugerida por Sloman en 1921 demuestra su existencia.

La imagen en “Nariz de Oso Hormiguero”, observada en el perfil estricto del pié, es la prolongación hacia dorsal de la apófisis menor del Calcáneo y nos debe hacer sospechar una BCE.

Nuestro tratamiento quirúrgico fue la resección de la Barra mediante la artroplastía de Cowell, con interposición del músculo pedio.

Entre los años 1988 y 2011 operamos 97 pies de 63 pacientes.
El sexo predominante fue el masculino y el promedio etario de 12 años. En la evaluación Post Operatoria, observamos 4 recidivas, en todos los casos antes del 4° mes PO.
De los 4 pies reoperados, 2 evolucionaron satisfactoriamente a los 4 y 5 años PO. Un pié recidivó por segunda vez y el 4° pie no fue evaluado.
Biopsiamos 2 reoperados, encontrando hueso, cartílago, tejido fibroso y músculo estriado en el mismo sitio del Pedio transferido.

Barra Astrágalo Calcánea
Es junto con la Calcáneo Escafoidea la más frecuente. Para demostrar una BAC es esencial una incidencia axial del calcáneo, como lo describieran Harris & Beath. Paciente parado sobre el chasis, semiflexión de rodillas y tobillos. Incidencia del haz a 30, 40 y 50 grados, de posterior a anterior y de arriba a abajo a nivel de la subastragalina (el haz pasa visualizando el sustentaculum tali y el cuello astragalino).

Con la técnica de Harris observaríamos en las Sinostosis, fusión de la carilla media (articulación obliterada). En las Coalescencias se puede ver: Articulación estrecha y o irregular, plano articular oblicuo (no horizontal) e hipoplasia de la Apófisis menor del Calcáneo.

Cowell describió signos Rx. Secundarios, a saber: Estrechamiento Subastragalino Posterior, Osteofitos en el Astrágalo (Lipping) y ensanchamiento de la apófisis lateral del astrágalo (en el surco del calcáneo).

El mismo autor sugiere para el diagnóstico de la Barra anterior, una Tomografía Lineal de perfil, dado que esta faceta articular se encuentra ubicada en otro plano con respecto a las otras dos.

La Tomografía Computada permite un diagnóstico temprano y una segura determinación del tipo, localización y tamaño de la lesión. Herzenberg hace una clasificación en 4 grupos: a) Barra completa. b) Línea cartilaginosa intermedia. c) Porción rudimentaria astragalina. d) Porción rudimentaria calcánea.

Rozansky y Mubarak presentan en el 2010 una clasificación basada en la reconstrucción 3D, las dividen en 5 grupos, permitiendo una buena planificación quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico es controversial. Hay autores que sostienen que la exéresis aumentaría el stress de las articulaciones y no la indican. Otros resecan la Barra, antes de los 15 años, siempre que no se observen cambios artríticos.

Hicimos la Resección de la BAC en 56 pies de 41 pacientes entre los años 1988 y 2011.
Dos trabajos publicados en 1994, nos entusiasmaron y en algunos casos colocamos un espaciador en el seno del tarso una vez resecada la BAC.
Las BAC resecadas en pies con ángulos talo calcáneos menores a 16° tuvieron mejores evoluciones (“Resection for Symptomatic Talocalcaneal Coalition”P.H.Wilde, .P.Torode, D.R.Dickens, W.G.ColeFrom the Royal Children´s Hospital, Melbourne, Australia JBJS (Br) 1994; 76-B: 797-801).

Pie contracturado sin Barra Tarsal
Sabiendo que la BT constituye la causa etiológica más frecuente de ésta entidad, el diagnóstico diferencial debe hacerse con artritis, tumores, inflamaciones, infecciones, osteocondritis y secuelas iatrogénicas.
El problema se presenta cuando sospechamos una BAC y no podemos identificar claramente la fusión.
Los signos Rx secundarios son comunes a varias patologías del retropié, sugieren una barra pero no la demuestran.
Recurrimos a otros estudios complementarios de diagnóstico.
El Centellograma óseo con Tc 99 ha sido utilizado satisfactoriamente por algunos autores que reportaron una concentración elevada del radioisótopo localizada en las áreas de las coalescencias.

Deutsch y colaboradores aseguran que nos permite información de localización en casos de clínica y Rx dudosa. Goldman reportó un alto grado de especificidad y sensibilidad. En 5 pacientes con fusiones después comprobadas con cirugía, tuvieron un único patrón de concentración, a nivel de la subastragalina. En otros 35 pies con clínica dudosa y sin barras, portadoras de diferentes patologías, la concentración ocurrió en el talón.

La Artrografía demostró ser un estudio invasivo de valor.

La articulación astrágalo calcánea esta formada por 2 cavidades tapizadas en tejido sinovial, completamente separadas. Una es la articulación subastragalina (entre las facetas posteriores del astrágalo y del calcáneo), la otra es la articulación astrágalo, calcánea escafoidea (entre el astrágalo, las facetas articulares anterior y media del calcáneo y el escafoides). Se encuentran separadas por el canal del tarso.

Consiste en inyectar 4 cc de contraste en el dorso de la articulación astrágalo escafoidea y se obtienen vistas de frente, perfil, oblicua y axial de Harris. Las Barras se observan cuando no hay sustancia de contraste encima del sustentaculum tali, en la incidencia lateral o cuando falta, en la faceta media, en la vista axial. Si se sospecha una fusión de las facetas posteriores, hay que hacer una artrografía separada. Se aborda la articulación por postero lateral y se inyectan 4 cc de contraste. Si hay comunicación con el tobillo, la sustancia que se necesita será mayor.

Resnick artrografió 12 cadáveres y 3 pacientes no encontrando comunicación en la subastragalina. Si encontró 20% de comunicación entre la subastragalina posterior y el tobillo.

Estudiamos 7 pacientes con contractura de los peroneos, sin movilidad de la articulación sub astragalina con sospecha Rx de BAC. Ningún otro estudio complementario mostró la existencia de coalescencias.

Exploramos quirúrgicamente las 7 articulaciones tomando material para biopsia: Hueso, cartílago, sinovial. Los diagnósticos fueron 6 procesos degenerativos artrosicos y 1 osteoma osteoide de calcáneo