ORTOPEDIA INFANTIL

PIE CAVO O HUECO

El pié cavo es una deformidad caracterizada por la presencia de un arco exageradamente alto con híperextensión de los dedos del pie en las articulaciones metatarsofalángicas, flexión en las articulaciones interfalángicas y acortamiento del tendón de Aquiles.

Puede estar presente ya en el momento del nacimiento o bien aparecer más tarde como consecuencia de contracturas o de un desequilibrio en los músculos del pie.

Los pies cavos son mucho menos comunes que los pies planos. A diferencia del pie plano, los pies muy arqueados tienden a presentar dolor. Esta afección dificulta el calzado de zapatos apropiados. Las personas con arcos altos generalmente necesitan un soporte para el pie. Un arco alto puede causar discapacidad.
Morfológicamente se trata del polo opuesto del pie plano, pues consiste en una exageración del arco plantar.

En  efecto, la normal excavación de la bóveda plantar se halla muy acentuada, el arco longitudinal medial e incluso el lateral se hacen más ostensibles, pues el antepié, en flexión plantar, está en equinismo con respecto al retropié, que es normal. O lo que es lo mismo, el pilar anterior del arco ha descendido y el posterior no.
Además se da un descenso acusado del primer metatarsiano con respecto a los restantes, lo que se hace más en la vertiente medial.
La otra característica importante es la presencia de la garra de los dedos, aspecto que toman los dedos del pie debido a la extensión de las falanges proximales y flexión de las dístales

En cierto número de casos el retropié se encuentra en varo.
sobre, todo en los necrológicos, en posición neutra los idiopáticos o incluso en valgo.

Clínicamente observaremos: Pie Cavo Simple (La Flexión Plantar de ambas Columnas son iguales), Pie Cavo Varo (Caída solamente de la Columna Interna), Pie Calcáneo Cavo (Parálisis Fláccida: Polio o MMC) (Retropié: Neutral – Invertido – Equino – Calcáneo).

Distinguimos dos tipos diferentes de pie cavo: Pié cavo congénito, alteración muy poco frecuente caracterizada porque la deformidad está ya   es­tructurada de entrada tanto a nivel del arco medial como del lateral. Pié cavo adquirido o del adolescente, que aparece entre los 6-7 y 12 años. Casi todos los pies cavos que se ven en la consulta ortopédica pertenecen a este grupo.

Su etiología puede aparecer asociada a afecciones del sistema nervioso o ser desconocida, en cuyo caso tenemos el pie cavo idiopático, que muchas veces coincide con enuresis nocturna, espina bífida y lesiones del cono  vesical (S3). Sea congénito o adquirido, esta patología del pie puede presentarse en cualquier alteración neurológica, así tenemos desde: Pie cavo miopático propio de las distrofias musculares, Pié cavo de las lesiones de los nervios periféricos (ciático poplíteo interno, neuritis hipertrófica de Dejerine, neuritis proliferativa o enfermedad de Charcot, etc.), Pie cavo de las afecciones de neurona motora superior poliomielitis, en algunas degeneraciones medulares, mielodisplasias, mal­formaciones como el mielomeningocele, etc.,Pié cavo en la afectación del tracto espino-cerebelo (enfermedad de Pierre-Marie, enfermedad de Friedreich), Píe cavo en afecciones de la vía piramidal, Pié cavo en trastornos de la vía extrapiramidal (Parkinson), Pie cavo de algunas afecciones corticales (pie cavo histéri­co), con trastornos a nivel de la misma neurona central, de ahí la importancia de la exploración neurológica en todo niño que presente   es­ta deformidad, y de su seguimiento, pues estas alteraciones son de evolución progresiva.

Etiopatogenia: Todo empieza por una debilitación del tibial anterior. Este músculo se inserta distalmente en la cara plantar de la primera cuña y base del primer metatarsiano, su acción consiste en flexionar dorsalmente el pie, siendo, además, ligeramente inversor. Su inervación procede principalmente de L4. A él se le opone el peroneo lateral largo, cuyo tendón, siguiendo una dirección oblicua desde el borde externo del pie, va a insertarse en la cara plantar de la primera cuña y tuberosidad del primer metatarsiano. Actúa como flexor plantar, pronador y abductor del pie. Principalmente su inervación procede de L5. Ambos constituyen un par de fuerzas y actúan conjuntamente como suspensores de la bóveda del pie. Si el tibial anterior se debilita (como ocurre en la parálisis), el peroneo lateral largo lleva el antepié en flexión plantar, es decir: el antepié “pica” con respecto al retropié, con lo que se establece el cavo. Ante esto, el extensor común de los dedos compensa al peroneo lateral largo llevando las falanges en extensión con lo que se corrige la caída del antepié; pero al mismo tiempo, los tendones del flexor común de los dados y del flexor propio del dedo grueso se ven relativamente acortados colocando la falange distal en flexión. De esta manera se constituye la llamada garra de los dedos. Esta hipótesis ha tenido que ser descartada cuando en la poliomielitis y en la parálisis se han visto pies cavos y es muy raro que en estas afecciones se lesione la L4 aisladamente. En cambio, una hipótesis posible es la de que el desequilibrio se inicie en el peroneo lateral corto, músculo dorsiflexor y evertor del pie, que se inserta en la tuberosidad del 5º metatarsiano, y que tiene su origen en L5 y con frecuencia en S1. Cuando se hace débil, recurre al extensor común de los dedos, y por el mecanismo anterior se llega a la garra.
Duchenne, frente a éstas, lanzó la siguiente hipótesis: el origen del pie cavo radica en una debilidad de los músculos intrínsecos del pie (interóseos, lumbricales y flexores cortos) inervados por S1 y S2 y que desempeñan el papel de flexores de la falange proximal sobre el metatarsiano. Cuando se debilitan ya no cumplen esta función, dejando el campo libre al extensor común de los dedos, que siendo normal, se comporta como muy potente y endereza esta misma falange a dorsal. A continuación, los flexores largos flexionan la falange distal sobre la proximal, apareciendo primero la garra y luego el cavo.
Esta explicación es parecida a lo que ocurre con la garra de la mano. Las diferentes hipótesis se han comprobado con el estudio electromiográfico, pero a pesar de demostrar la existencia de un desequilibrio muscular, no se ha podido precisar el músculo en que se origina. De todas, la teoría de Duchenne es la más aceptada, pues los mielómeros S1 y S2 se afectan en la mielodisplasias, frecuentes a esta edad, como por ejemplo en la espina bífida y en ellas aparece el pie cavo.

Radiograficamente es importante conocer el ángulo Tibio plantar
(hasta 120 gr. es pasible de Osteotomías, por encima se recurrirá a Artrodesis)

(el ang. de Meary normal: 0 gr. En este caso 150 gr.)

(el ang. de Hibbs aceptable hasta 150 gr. Aquí es de 100 gr.)

Tratamiento: Cuando tenemos que tomar decisiones en lo que respecta al tratamiento, nos debemos plantear las siguientes preguntas: Se trata realmente de una deformidad flexible?
Se puede corregir manualmente el Equino del Retropié?
Se puede llevar al Antepié mas allá de la posición neutra?
Existe Garra digital fija?
El test de Coleman informa sobre la reductibilidad del retro y antepié, se para al paciente sobre un block radio lúcido de 3 cm., apoyando el borde externo del talón, 4° y 5° MTT. Quedan sin apoyo 1°, 2° y 3° MTT. Rx de F con el rayo a 30° de Cefálico a Caudal. Se compara con una Rx con el pié con apoyo completo, si el ángulo astrágalo -calcáneo se despliega y llega a valores normales la deformidad es flexible.

La maniobra del “Push up” de Kelikian informa sobre la reductibilidad de la Garra Digital y se realiza haciendo presión en la región plantar de la cabeza de los metatarsianos. Si en este momento los dedos se extienden, la garra es flexible.

En el tratamiento quirúrgico las técnicas sobre partes blandas están indicadas en pacientes con inmadurez esquelética o Pie Cavo Flexible. Los objetivos son permitir una ambulación normal y prevenir
deformidades futuras.

El propósito es: a) Eliminar las fuerzas deformantes b) Fortalecer los músculos debilitados c) Restablecer el balance muscular y d) Estabilizar suficientemente el pié y el tobillo.
Disponemos de técnicas de Relajación, como la Fasciotomia Plantar descripta por Gross en 1864, seccionando  fascia plantar, el adductor del hallux, el flexor corto plantar, el abductor del 5° dedo y el ligamento calcáneo escafoideo y disponemos de Transferencia Tendinosas como la Teno suspensión de Jones, la operación de de Heyman y las transferencias de ambos tendones tibiales.
Estas transferencias raramente producirán una corrección permanente (Eliminan las fuerzas deformantes, controlando la progresión de la deformidad). Los principios a tener en cuenta son a) El músculo a transferir debe tener fuerza adecuada b) Realizar buena elección para no crear un nuevo desbalance c) Las articulaciones deben tener, por lo menos, un rango de  movimiento funcional d) Cuidar y preservar el pedículo neuro vascular e) La nueva inserción debe ser sólida y se debe realizar bajo tensión funcional f) Un canal suave con espacio adecuado debe ser creado para que el Tendón, en su nuevo recorrido no se adhiera g) Entrenamiento del paciente para hacer funcionar la transferencia h) Músculo a transferir, función similar a la que va a realizar.

El tratamiento quirúrgico con técnicas óseas quedan reservadas a las deformidades rígidas.
Las osteotomías preservan la movilidad, permiten mejor función y evitan cambios destructivos en las articulaciones.
Las osteotomías del Calcáneo (varizante de Dwyer) son las preferidas por que el varo del retropié es el patrón habitual y por que los abordajes del antepié deben ser cuidadosos (evitar lesionar los vasos).
Las osteotomías mediotarsianas resecando cuña dorsal corrigen el cavismo a expensas del acortamiento, en vez de alargar la superficie cóncava plantar, acorta la superficie convexa dorsal.
Luis M. Japas diseñó una osteotomía que se localiza en el apex de la
deformidad y evita el acortamiento.
En 1996 la escuela de San Diego presenta la osteotomía en“3C” corrigiendo la deformidad a nivel del calcáneo, cuboides y 1ª cuña

Osteotomía en “3C”  Pre y Postoperatorio

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